Quando há uma indicação médica para o uso do “capacetinho” como medida preventiva, evitando futuras intervenções cirúrgicas, a operadora do plano de saúde é legalmente obrigada a fornecer a órtese craniana.

Havendo indicação médica da necessidade de uso de prótese no ato cirúrgico, a negativa é considerada abusiva e o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o reembolso.

Por tratar-se de necessidade de urgência é possível pleitear o pedido liminar.

Sim, em regra eles são. De acordo com a legislação e o entendimento majoritário da Justiça brasileira, os planos de saúde são obrigados a fornecer medicamentos de alto custo que tenham registro na ANVISA ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais e que tenham sido prescritos como essenciais pelo médico responsável pelo tratamento do paciente.

Não. A categoria do seu plano de saúde não influencia no seu direito aos medicamentos de alto custo.

O laudo médico só pode ser feito por um especialista, que deverá seguir as exigências do CFM (Conselho Federal de Medicina). Ou seja, se um paciente necessita de um laudo de um ecocardiograma, ele deve marcar uma consulta com um médico cardiologista, que fará e assinará o laudo, por ser o especialista da área.

Não. O plano de saúde não pode modificar nenhum tipo de medicação para nenhum tipo de tratamento. O relatório produzido pelo seu médico de confiança vai ser determinante para o custeio do remédio de alto custo.

Não é preciso ter pedido negado administrativamente para se ajuizar ação. Mas é recomendável que se faça o pedido prévio.

Sim. A resolução 395/2016, da ANS determina que os planos de saúde informem o motivo da negativa, já o SUS a aplicasse princípios do Direito Administrativo, no qual estabelece que o ato da Administração Pública deve ser motivado.

Sim, você poderá entrar com ação judicial para pedir na Justiça o reembolso do remédio de alto custo.

Se for caso de urgência ou emergência o prazo de carência são de no máximo 24 horas, todavia se for para doenças pré-existentes o prazo pode ser de até 24 meses, mas atenção , se o paciente não sabia que tinha a doença e preencheu a declaração de saúde sem má-fé, não haverá carência.