Todo plano de saúde deve financiar o tratamento da condição de Fabry com o remédio de alto valor Fabrazyme. E, caso se oponha, pode ser compelido pela Justiça a prover o medicamento em curto prazo.
Dessa forma, se você foi recomendado pelo médico a utilizar o Fabrazyme, mas a operadora de saúde negou a cobertura, aprenda neste artigo como defender seu direito ao financiamento desse tratamento.
Aqui, você compreenderá a finalidade do Fabrazyme, por que as seguradoras declinam de cobrir esse tratamento para a doença de Fabry e como se procede com a medida judicial para obter o fornecimento do remédio. Acompanhe!
O que é a doença de Fabry ?
A Doença de Fabry é uma doença genética que causa a deficiência ou a ausência da enzima alfa-galactosidase (α-Gal A), gerando lesões de pele, rins, olhos, coração e outros órgãos.
A doença afeta entre 1 e 3 de cada 100.000 nascidos vivos. Estima-se que, no mundo, existam mais de 25 mil pessoas atingidas pela deficiência de alfa-galactosidase A.
A doença é tratada com o medicamento de alto custo Fabrazyme.
Qual é a utilidade do Fabrazyme?
O Fabrazyme é um fármaco cujo componente ativo, a betagalsidase, desempenha a função de suplementar a enzima α-galactosidase.
Consequentemente, auxilia na restituição da atividade enzimática para eliminar a globotriaosilceramida (GL-3), que tem tendência a se acumular nas paredes dos vasos sanguíneos dos órgãos de pacientes diagnosticados com a doença de Fabry.
Devido a isso, o Fabrazyme é prescrito, conforme a bula, para o tratamento contínuo da suplementação enzimática em pacientes que receberam diagnóstico confirmado de doença de Fabry.
Qual é o preço do Fabrazyme (betagalsidase)?
O Fabrazyme tem um custo aproximado de R$ 23.000,00.
Em outras palavras, trata-se de um remédio de valor elevado. E, tendo em vista a recomendação de uso prolongado, o custo do tratamento com o Fabrazyme torna-se inacessível para a maioria da população brasileira.
Portanto, é crucial que seja coberto pelos planos de saúde, especialmente porque é para circunstâncias como esta que os segurados pagam pelo serviço.
O plano de saúde deve arcar com o custo do Fabrazyme?
Sim. Sempre que houver prescrição médica para o tratamento da doença de Fabry com o Fabrazyme, é obrigação do plano de saúde fornecer o medicamento.
Conforme a Lei dos Planos de Saúde, é o suficiente que um medicamento tenha registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para que seja de cobertura obrigatória por todas as operadoras. E o Fabrazyme possui registro sanitário desde 2019.
Ademais, essa mesma legislação determina que todas as enfermidades listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) devem ser cobertas, assim como seus respectivos tratamentos.
Portanto, dado que a doença de Fabry está incluída na CID (Código E-752), os planos de saúde não têm o direito de negar a cobertura dos tratamentos relacionados a ela, incluindo o medicamento Fabrazyme.
Por que ocorre a rejeição no fornecimento do medicamento ?
A principal razão para a recusa do Fabrazyme pelos planos de saúde é o custo elevado do medicamento. As seguradoras empregam estratégias para evitar o pagamento pelo tratamento, embora isso seja ilegal.
Até recentemente, a justificativa para a recusa residia na ausência de inclusão do tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
No entanto, essa atitude era completamente abusiva, uma vez que a Lei 14.454/2022 expressamente permite superar o rol da ANS quando há recomendação médica respaldada por embasamento técnico-científico, como é o caso do Fabrazyme para a doença de Fabry.
Agora, essa justificativa se torna sem fundamento, pois o Fabrazyme foi incluído no rol da ANS em 05/03/2024, após uma recomendação favorável de inclusão na rede pública de saúde pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) do Sistema Único de Saúde (SUS).
Portanto, não há mais razão para questionar a obrigação dos planos de saúde e do SUS de fornecer o medicamento Fabrazyme para o tratamento da doença de Fabry.
Qual o prazo que o convênio médico tem para responder ao meu pedido ?
Nos termos da Resolução Normativa nº 395/2016 da ANS, o convênio médico terá nos termos do artigo 9º e 10º da resolução, de fornecer a respota em cinco dias úteis e em caso negativo de cobertura, a operadora deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.
Justiça pode obrigar plano de saúde a fornecer o Fabrazyme de forma rápida
A justiça possui entendimento que os planos de saúde podem ajustar quais eventos de saúde não estão cobertos, todavia, não pode restringir o meio de como a doença acobertada poderá ser tratada.
No que diz respeito ao processo judicial, embora não haja um prazo para o julgamento, é possível se utilizar de um mecanismo judicial chamado liminar, que nada mais é do que a antecipação do direito do consumidor.
A orientação dos cartórios dos tribunais de justiça é de que casos envolvendo saúde tenham prioridade, demorando em média 2 a 3 dias para a expedição da liminar obrigando o convênio médico a fornecer o medicamento.
O que é necessário para entrar na Justiça ?
Para ingressar com a ação judicial, você precisará de alguns documentos fundamentais para o processo.
São eles:
- Documentos pessoais: RG, CPF, carteira de trabalho.
- Documentos do convênio: carteira do plano de saúde e últimos comprovantes de pagamento da mensalidade em caso de planos familiar ou individual. Se o seu convênio for coletivo empresarial, não precisará apresentar os comprovantes.
- Negativa do plano de saúde por escrito: conforme já mencionando a resolução nº 395/2016 da ANS obriga que o convênio informe em 5 dias úteis, e em caso de negativa o consumidor pode exigir que convênio encaminhe em 24 horas por escrito.
- Prescrição médica: É necessário que seu médico faça um bom relatório médico, com seu histórico clínico e a justificativa para o tratamento com cabozantinibe. E caso tenha exames médicos, também é bom juntar, todavia não é imprescindível.
Em quanto tempo recebo o Fabrazyme após ingressar na Justiça?
Como já informando, é possível utilizar o mecanismo judicial chamado liminar, não raras as vezes pacientes em tratamento que ingressam com a ação judicial recebem o Fabrazyme em 5 a 7 dias após o ajuizamento da ação.
