O tratamento da dermatite atópica com o medicamento dupilumabe, de nome comercial Dupixent, tem cobertura obrigatória por todos os planos de saúde.
Recentemente, a ANS (Agência Nacional de Saúde) adicionou a disponibilidade do fármaco para o tratamento doença em adultos ao seu Rol de Procedimentos e Eventos.
Portanto, quando os critérios abaixo forem atendidos, a cobertura pelos planos de saúde será compulsória, uma vez que está em conformidade com o item 65.14 da Diretriz de Utilização da ANS:
” 65.14. DERMATITE ATÓPICA
1. Cobertura obrigatória do medicamento Dupilumabe para o tratamento de pacientes adultos com dermatite atópica grave com indicação de tratamento sistêmico e que apresentem falha, intolerância ou contraindicação à ciclosporina, que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:
a. Escore de Atividade da Dermatite Atópica – SCORAD superior a 50;
b. Índice de Área e Gravidade do Eczema – EASI superior a 21;
c. Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia – DLQI superior a 10.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ans/2023/res0571_10_02_2023.html”
Mas vale lembrar que com a lei 14.454/2022, o Rol da ANS não é mais taxativo, prevendo o seguinte:
” § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.””
Assim, ainda que fora da Diretriz de utilização, caso o médico assim prescreva, o convênio médico é obrigado a fornecer o medicamento.
Todavia, há situações em que pacientes continuam enfrentando dificuldades de obter este medicamento pelo plano de saúde, especialmente no caso de crianças e adolescentes com dermatite atópica.
Por isso, explicaremos neste artigo especialmente sobre como esses pacientes podem obter o Dupixent (dupilumabe)pelo plano de saúde.
O que diz a bula do Dupixent (dupilumabe):
Crianças de 6 meses a 11 anos de idade – DUPIXENT é indicado para o tratamento de crianças de 6 meses a 11 anos de idade com dermatite atópica grave cuja doença não é adequadamente controlada com tratamentos tópicos ou quando estes tratamentos não são aconselhados. Dupixent (dupilumabe) pode ser utilizado com ou sem corticosteroide tópico.
Adultos e adolescentes – DUPIXENT é indicado para o tratamento de pacientes a partir de 12 anos com dermatite atópica moderada a grave (doença que causa inflamação, lesões e coceira da pele) cuja doença não é adequadamente controlada com tratamentos tópicos (que se aplicam sobre a pele) ou quando estes tratamentos não são aconselhados. DUPIXENT pode ser utilizado com ou sem tratamento tópico.
Qual o preço do Dupixent (dupilumabe)?
Cada caixa do Dupixent com duas seringas de 300 mg de dupilumabe custa em média R$ 11.000,00.
Normalmente a recomendação médica é de duas ampolas como dose de ataque e uma ampola de manutenção a cada 15 dias.
Logo, no primeiro mês o custo pode superar R$ 21.000,00, e posteriormente mais de R$ 11.000,00, mensais, portanto, estamos falando de um medicamento de alto custo, cuja cobertura obrigatória pelos planos de saúde tem sido limitada pela ANS apenas para pacientes adultos.
De modo que, crianças e adolescentes ainda precisam buscar o fornecimento do dupilumabe na Justiça, já que seu valor está fora da realidade financeira de muitos.
Como os planos de saúde justificam a negativa para a cobertura do tratamento da dermatite atópica com o Dupixent (dupilumabe) ?
Apesar de a razão principal para a recusa de fornecer o dupilumabe (Dupixent) para tratar a dermatite atópica ser de natureza econômica, após sua inclusão no apêndice II do Rol de Procedimentos e Eventos, os planos de saúde passaram a justificar a recusa com base na alegação de que o caso está em desacordo com a determinação da Diretriz de Utilização Técnica (DUT) da ANS.
Conforme argumentado pelas operadoras de saúde, uma vez que o Dupixent (dupilumabe) foi incluído pela ANS em sua lista apenas para adultos em casos específicos, ele não é considerado um medicamento de cobertura obrigatória para todos os portadores da doença.
Entretanto, é importante ressaltar que o rol da ANS serve como uma orientação sobre o que os planos devem cobrir, mas não é uma lista exaustiva.
Em outras palavras, é viável obter acesso ao Dupixent (dupilumabe) para o tratamento da dermatite atópica através do plano de saúde, mesmo sem sua previsão no rol da ANS, especialmente no caso de crianças e adolescentes.
Qual o prazo que o Convênio médico tem para responder ao meu pedido ?
Nos termos da Resolução Normativa nº 395/2016 da ANS, o convênio médico terá nos termos do artigo 9º e 10º da resolução, de fornecer a respota em cinco dias úteis e em caso negativo de cobertura, a operadora deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.
Justiça pode obrigar plano de saúde ou SUS a fornecer o Dupixent (dupilumabe) de forma rápida e gratuita
A justiça possui entendimento que os planos de saúde podem ajustar quais eventos de saúde não estão cobertos, todavia, não pode restringir o meio de como a doença acobertada poderá ser tratada.
Nesse sentido, embora num primeiro momento possa se pensar que o medicamento para o consumidor se dá de forma gratuita, não é uma verdade, eis que é pago o convênio médico para o devido tratamento de suas patologias.
Já no que toca ao SUS, é reconhecida pela Justiça que o direito à saúde é um direito fundamental do paciente, sendo um dever do Estado tutelá-lo, devendo o estado fornecer o medicamento.
No que diz respeito ao processo judicial, embora não haja um prazo para o julgamento, é possível se utilizar de um mecanismo judicial chamado liminar, que nada mais é do que a antecipação do direito do consumidor ou do cidadão.
A orientação dos cartórios dos tribunais de justiça é de que casos envolvendo saúde tenham prioridade, demorando em média 2 a 3 dias para a expedição da liminar obrigando o convênio médico a fornecer o medicamento.
Veja algumas liminares envolvendo medicamento:
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Fornecimento de medicação para tratamento de dermatite atópica grave (Upadacitinibe). Medicamento que constitui a essência do tratamento, independentemente da forma de sua aplicação. Súmula 95 do TJSP. Ausência do Rol da ANS que, ademais, não obsta a cobertura. Hipótese de cobertura extrarrol, nos termos dos §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022. Periculum in mora que decorre do quadro clínico do paciente e da necessidade imediata de início do tratamento. Decisão modificada. Recurso provido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2343151-06.2023.8.26.0000; Relator (a): Enéas Costa Garcia; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 20ª Vara Cível; Data do Julgamento: 23/02/2024; Data de Registro: 23/02/2024)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Irresignação contra decisão que, na ação de obrigação de fazer proposta pela agravada contra a agravante, determinou que a ré forneça o medicamento Dupixent/Dupilumabe, conforme prescrição médica. Descabimento. Diante da prescrição médica, presente a necessidade do tratamento a fim de proporcionar melhora no quadro de saúde e na qualidade de vida da agravada, devendo ser mantido o tratamento. Recurso improvido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2030233-09.2024.8.26.0000; Relator (a): James Siano; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas – 10ª Vara Cível; Data do Julgamento: 22/02/2024; Data de Registro: 22/02/2024)
Ou seja, você pode conseguir o Dupixent (dupilumabe) através da justiça e, o melhor, poderá obter o medicamento em pouco tempo, bastando clicar aqui.
O que é necessário para entrar na Justiça para conseguir Dupixent (dupilumabe) ?
Para ingressar com a ação judicial, você precisará de alguns documentos fundamentais para o processo.
São eles:
- Documentos pessoais: RG, CPF, carteira de trabalho.
- Documentos do convênio: carteira do plano de saúde e últimos comprovantes de pagamento da mensalidade em caso de planos familiar ou individual. Se o seu convênio for coletivo empresarial, não precisará apresentar os comprovantes.
- Negativa do plano de saúde por escrito: conforme já mencionando a resolução nº 395/2016 da ANS obriga que o convênio informe em 5 dias úteis, e em caso de negativa o consumidor pode exigir que convênio encaminhe em 24 horas por escrito.
- Prescrição médica: É necessário que seu médico faça um bom relatório médico, com seu histórico clínico e a justificativa para o tratamento com o medicamento. E caso tenha outros exames médicos, também é bom juntar, todavia não é imprescindível.
Já em contra o SUS são eles:
- Documentos pessoais: RG, CPF, carteira de trabalho.
- Prescrição médica: É necessário que seu médico faça um bom relatório médico, com seu histórico clínico e a justificativa para o tratamento com o medicamento, bem como do por que ser inviável ou não recomendável o tratamento com o substituto terapêutico. E caso tenha outros exames médicos, também é bom juntar, todavia não é imprescindível.
- Carteira de Trabalho, Imposto de renda dos últimos 3 anos, extratos bancários dos últimos 3 meses (para a comprovação que você não possui recursos para custear o tratamento)
- Negativa do fornecimento do medicamento caso tenha.
Em quanto tempo recebo o Duxipent após ingressar na Justiça?
Como já informando, é possível utilizar o mecanismo judicial chamado liminar, não raras as vezes pacientes em tratamento da dermatite atópica que ingressam com a ação judicial recebem o Dupixent (dupilumabe) em 5 a 7 dias após o ajuizamento da ação.
